AUTORIZACIÓN
DE________________________________________________________________________________
Apellidos y Nombre del alumno
Alumno
del...........................................Modalidad
...............................................Nivel..............................................................
Año que cursa
nivel en la Olimpíada
_________Por
la presente
...........................................................................................................................................................
Nombres
y apellidos del padre, tutor o encargado
D.N.I.,
L.C., L.E., C.I. N°
............................................................
domiciliado en
.........................................................................
Calle
N° ...................... Piso ................ Dto. ........................localidad ....................................................C.P. N°.................................
provincia ....................................... Tel. N°..(...................)..................................... Cel. N°..(...................)....................................
autorizo
a mi hijo
......................................................................................................
D.N.I...........................................................
Nombres
y apellidos del alumno
Fecha Nac: ..................................e-mail alumno..............................................................................................................................
alumno
de
.....................................................................................................................................................................................
Nombre
del establecimiento
localidad .............................................................................. provincia ........................................................................................
a participar en las actividades correspondientes a ................................................................ que se llevará a cabo el/los día/s........ ................................................................................................... en la ........................................................................................
________ Me hago responsable de todos los traslados de mi hijo desde el domicilio hasta los puntos de concentración para las pruebas de la Olimpíada Matemática Argentina; asimismo de las consecuencias, de cualquier naturaleza, provenientes de la participación del menor para dicha competencia. Por ello, deslindo toda responsabilidad que pudiera atribuirse a la Olimpíada Matemática Argentina, a la Olimpíada Matemática Ñandú, al Centro Latinoamericano de Matemática e Informática, a la Unión Matemática Argentina y la Fundación Olimpíada Matemática Argentina._____________________________________________
_________Asimismo declaro conocer y aceptar el Reglamento vigente de la OLIMPÍADA MATEMÁTICA ARGENTINA y las disposiciones para su organización y funcionamiento.___________________________________________________________
.......................................................................................de
2011.
Lugar y fecha
.......................................................................... .............................................. Aclaración de firma Firma padre, tutor o encargado
Certifico que la firma es la que corresponde
........................................................................................de
2011.
Lugar
y fecha
..............................................................................................................................
...........................................................
Firma y sello con aclaración de firma y cargo de la autoridad del
establecimiento
Sello
del establecimiento
Autorización OMA en formato Word
